銀行振込用フォーム

フォームへご記入いただいたメールアドレス宛に振込先口座のご案内をお送り致します。振込手数料は負担いただきますようお願い致します。また予めご連絡いただいた振込予定日までにお振込いただきますようよろしくお願い致します。

お振込が確認でき次第、またこちらからメールにてご連絡させていただきます。

※は必須項目です。※の項目は必ずご入力ください。

【お名前(全角)】
<記入例:山田太郎>

【会社名(法人で申し込まれる場合のみ記入)(全角)】
<記入例:株式会社○×>

【メールアドレス(半角)】
<記入例:contact@vipassanabhavana.org>

【振込人名(お名前と異なる場合のみ記入)(全角)】
<記入例:○×商事>

【振込予定日(全角、半角どちらも可)】
<記入例:10月1日、10/1など>

【振込予定金額(全角、半角どちらも可)】
<記入例:1000、1000円など>